Восемь правил эффективности - Страница 106

К оглавлению

106

114

Richard De Crespigny, QF32 (Sydney: Pan Macmillan Australia, 2012); Aviation Safety Investigation Report 089: In-Flight Uncontained Engine Failure Airbus A380-842, VH-OQA (Canberra: Australian Transport Safety Bureau, Department of Transport and Regional Services, 2013); Jordan Chong, «Repaired Qantas A380 Arrives in Sydney», The Sydney Morning Herald, 22/04/2012; Tim Robinson, «Qantas QF32 Flight from the Cockpit», The Royal Aeronautical Society, 8/12/2010; «Qantas Airbus A380 Inflight Engine Failure», Australian Transport Safety Bureau, 8/12/2010; «Aviation Occurrence Investigation AO-2010-089 Interim-Factual», Australian Transport Safety Bureau, 18/05/2011; «In-Flight Uncontained Engine Failure-Overhead Batam Island, Indonesia, November 4, 2010, VH– OQA, Airbus A380-842», Australian Transport Safety Bureau, investigation №AO-2010-089, Sydney.

115

Я чрезвычайно благодарен капитану де Крепни за уделенное мне время и книгу «QF32». В личной беседе де Крепни подчеркнул, что, вспоминая и описывая случившееся, он выражает исключительно свое личное мнение, а не точку зрения компании «Qantas».

116

В ответ на электронное письмо, призванное исключить фактические ошибки, Бериен дала следующие пояснения: «Переломным моментом явилось смещение фокуса внимания с того, что не работает/сломалось/недоступно, на то, что работает/действует/доступно. Я говорила о том, что в данной конкретной ситуации происходило в голове командира. Тем не менее вышесказанное можно обобщить: сдвиг в мышлении важен и для пилотов, особенно в ситуации отказа множества систем… Современные самолеты технически очень сложны. Поскольку все системы тесно связаны между собой, понять причины и следствия некоторых неисправностей не всегда просто. Не всегда ясна и связь одних таких неисправностей с другими. Вместо того чтобы поочередно анализировать множество неисправностей, их связи и последствия, пилоту следует переключить внимание на текущие возможности самолета. Сдвиг фокуса внимания упрощает когнитивные требования и позволяет получить лучшее представление о том, как и в какой последовательности выполнить все необходимые действия…

В кризисной ситуации хорошие пилоты поступают следующим образом: они стараются определить первоочередные задачи (сужение объема внимания), но при этом периодически делают „шаг назад“ (расширение объема внимания), с тем чтобы: 1) не упустить любые сигналы/данные, противоречащие их пониманию ситуации и 2) отслеживать общую обстановку. Рассмотрим аварийную ситуацию (требующую вынужденной посадки), которая возникла на крейсерской высоте. У экипажа будет некоторое время, чтобы разобраться с обстоятельствами инцидента, но в какой-то момент их внимание должно будет переключиться с самой неисправности/аварии на подготовку и выполнение посадки. Хорошие пилоты постоянно оценивают предпринимаемые ими меры, их эффективность, а также необходимые действия относительно общего состояния самолета и фазы полета. Кроме того, хорошие пилоты активно пользуются поддержкой окружающих (то есть важнейшее значение имеет налаженная система взаимодействия). Еще до того, как произойдет некое событие, хорошие пилоты прорабатывают всевозможные версии „а что, если“, прокручивая в голове различные сценарии. Они заранее анализируют предполагаемые действия, варианты развития событий, обстоятельства, которые могут изменить способ реагирования и т. д. Летчиков гражданской авиации специально учат проделывать нечто подобное во время рейса. На протяжении всего полета они периодически задают себе следующий вопрос: „Если сейчас выйдет из строя/заглохнет (единственный) двигатель, где я приземлюсь?“».

117

В ответ на электронное письмо, призванное исключить фактические ошибки, де Крепни дал следующие комментарии: «Чтобы проверить длину посадочной дистанции, Дэйв воспользовался специальной программой [бортового компьютера]. Первый раз компьютер выдал „НЕТ РЕШЕНИЯ“ – из-за многочисленных сбоев программа не могла спланировать посадку. Тогда Дэйв упростил вводимые данные. Программа LDPA выдала, что в запасе будет только сто метров. Пока Дэйв и другие пилоты производили расчеты (которые все равно оказались неверными из-за ошибок в программе LDPA и более обширных повреждений (тормозной системы), чем сообщалось ранее), я должен был следить за всем остальным: самолетом, уровнем топлива, датчиками, экипажем, пассажирами, переговорами с диспетчерами, аварийными службами… В итоге я свел A380 (с четырьмя тысячами деталей) к „Cessna“ (летающей версии мотоцикла „Ariel Red Hunter“ 1938 года), что существенно упростило мою задачу. С механической (не мехатронной) точки зрения мне были понятны все системы. Модель самолета в моем мозге сделалась проще, освободив место для восприятия всей ситуации целиком. В чрезвычайных обстоятельствах особое значение приобретает наличие структурированной иерархии обязанностей и полномочий. Но самое главное – летчики должны четко понимать как индивидуальные, так и коллективные задачи, которые стоят перед автономной командой из двух пилотов (в тот раз на борту QF32 летчиков было больше), лишенной всякой поддержки извне, но тем не менее несущей ответственность за жизнь 469 пассажиров».

118

В ответ на электронное письмо, призванное исключить фактические ошибки, де Крепни пояснил, что симулятор не в состоянии воссоздать подробности рейса QF32 из-за слишком большого количества повреждений.

119

Разобраться в предпосылках четвертой арабо-израильской войны мне помог профессор Ури Бар-Джозеф, который любезно согласился предоставить исчерпывающие письменные комментарии. Многие сведения я почерпнул из следующих источников: Abraham Rabinovich, The Yom Kippur War: The Epic Encounter That Transformed the Middle East (New York: Schocken, 2007); Uri Bar-Joseph, The Watchman Fell Asleep: The Surprise of Yom Kippur and Its Sources (Albany: State University of New York Press, 2012); Uri Bar-Joseph, «Israel’s 1973 Intelligence Failure», Israel Affairs 6, № 1 (1999): 11–35; Uri Bar-Joseph, Arie W. Kruglanski, «Intelligence Failure and Need for Cognitive Closure: On the Psychology of the Yom Kippur Surprise», Political Psychology 24, № 1 (2003): 75–99; Yosef Kuperwaser, Lessons from Israel’s Intelligence Reforms (Washington, D.C.: Saban Center for Middle East Policy at the Brookings Institution, 2007); Uri Bar-Joseph, Jack S. Levy, «Conscious Action and Intelligence Failure», Political Science Quarterly 124, № 3 (2009): 461-88; Uri Bar-Joseph, Rose McDermott, «Personal Functioning Under Stress Accountability and Social Support of Israeli Leaders in the Yom Kippur War», Journal of Conflict Resolution 52, № 1 (2008): 144-70; Uri Bar-Joseph, «‘The Special Means of Collection’: The Missing Link in the Surprise of the Yom Kippur War», The Middle East Journal 67, № 4 (2013): 531-46; Yaakov Lapin, «Declassified Yom Kippur War Papers Reveal Failures», The Jerusalem Post, 20/09/2012; Hamid Hussain, «Opinion: The Fourth Round-A Critical Review of 1973 Arab-Israeli War», Defence Journal, 11/2002, http://www.defence journal.com/2002/nov/4th-round.htm; P. R. Kumaraswamy, Revisiting the Yom Kippur War (London: Frank Cass, 2000); Charles Liebman, «The Myth of Defeat: The Memory of the Yom Kippur War in Israeli Society», Middle Eastern Studies 29, № 3 (1993): 411; Simon Dunstan, The Yom Kippur War: The Arab-Israeli War of 1973 (Oxford: Osprey Publishing, 2007); Asaf Siniver, The Yom Kippur War: Politics, Legacy, Diplomacy (Oxford: Oxford University Press, 2013).

106